Ο αχίλλειος τένοντας

Τις καταστάσεις αυτές τις ορίζουμε ως «τενοντοπάθεια του Αχιλλείου», υπάρχουν όμως διάφορες αιτίες ανάλογα με την εντόπιση του πόνου και την έκταση της βλάβης στον τένοντα. Η ρήξη του Αχιλλείου τένοντα είναι ένα ιδιαίτερα σοβραό πρόβλημα, αφού δεν επιτρέπει φυσιολογική βάδιση. Στη σελίδα αυτή θα βρείτε πληροφορίες για τις παθήσεις του Αχιλλείου τένοντα και την αντιμετώπισή τους.
Ανατομία - Λειτουργία: Ο Αχίλλειος τένοντας αποτελεί τη συνέχεια των μυών της γάμπας (γαστροκνημίου και υποκνημιδίου) και τους συνδέει με την πτέρνα. Οι μυς αυτοί και επομένως και ο Αχίλλειος τένοντας είναι υπεύθυνοι για την πελματιαία (προς τα κάτω) κάμψη του ποδιού και έχουν πολύ σημαντικό ρόλο στη βάδιση (ώθηση προς τα κάτω, ώστε να σηκωθεί στη συνέχεια το πόδι από το έδαφος). Είναι ο ισχυρότερος τένοντας του σώματος, υφίσταται όμως και ανάλογη καταπόνηση.

ΡΗΞΗ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ (ΟΞΕΙΑ)

Προκαλείται είτε από τραυματισμό σε αθλητικές δραστηριότητες (πχ άμεση πλήξη στο ποδόσφαιρο), είτε και μετά από έντονη σύσπαση κατά την άθληση σε λιγότερο γυμνασμένα άτομα, είτε και από απλές κινήσεις χωρίς ιδιαίτερη βία (πχ κατέβασμα σκάλας, βάδιση) σε πιο μεγάλους σε ηλικία ασθενείς.
Ο παθών αισθάνεται έναν έντονο πόνο στη γάμπα σαν κάποιος να τον κλότσησε και κατόπιν δεν μπορεί να βαδίσει κανονικά.
Την ίδια ακριβώς αίσθηση δίνει και η ρήξη ενός μικρότερου τένοντα στη γάμπα, του μακρού πελματικού, η ρήξη του οποίου όμως δεν προκαλεί έντονα λειτουργικά προβλήματα, δεν χρειάζεται εξειδικευμένη θεραπεία, και αφού υποχωρήσει ο πόνος, η λειτουργικότητα επανέρχεται πλήρως.
Η ρήξη του Αχιλλείου τένοντα απαιτεί εξειδικευμένη θεραπεία και παρακολούθηση από ειδικό και η αποκατάσταση είναι απαιτεί χρόνο.
Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εξέταση, όμως περίπου 25% των ρήξεων δεν διαγιγνώσκονται αρχικά. Το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία μπορούν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση επί αμφιβολίας.

Θεραπεία

Σήμερα οι περισσότερες ρήξεις του Αχιλλείου τένοντα αντιμετωπίζονται χειρουργικά (συρραφή του τένοντα).
Η μη χειρουργική αντιμετώπιση είναι δυνατή με τοποθέτηση σε γύψο κάτω από το γόνατο με το πόδι σε πελματιαία κάμψη, ώστε τα δύο άκρα της ρήξης του τένοντα να έρθουν σε επαφή, περιμένοντας με το χρόνο να επουλωθούν . Ο γύψος παραμένει αρχικά για 6 εβδομάδες και κατόπιν το πόδι τοποθετείται σε αφαιρούμενο κηδεμόνα (‘μπότα’) για άλλες 4-6 εβδομάδες, με τη δυνατότητα σταδιακά να έρθει από την πελματιαία κάμψη στις 90 μοίρες. Χρειάζεται κατόπιν εντατική φυσιοθεραπεία για να αποκατασταθεί η αρχική δυσκαμψία και να επανέλθει η δύναμη.

Η χειρουργική θεραπεία στην οξεία φάση περιλαμβάνει συρραφή του τένοντα. Σήμερα είναι δυνατό η συρραφή να γίνεται διαδερμικά (με μικρές τομές).
Ενδείκνυται όταν απαιτείται γρηγορότερη αποκατάσταση (νέα άτομα, αθλητές), ή όταν παρά την τοποθέτηση σε μεγάλη πελματιαία κάμψη του ποδιού, τα δύο άκρα του τένοντα δεν έρχονται σε επαφή και ψηλαφάται κενό.

Μετά το χειρουργείο τοποθετείται γύψος κάτω από το γόνατο, σε ‘ιπποποδία’ για 6 εβδομάδες. Παρά τη συρραφή, ο τένοντας πρέπει να επουλωθεί και φυσικά, αφού αρχικά τη ρήξη την κρατάνε μόνο τα ράμματα. Ο ασθενής επιτρέπεται να φορτίζει το πόδι (με το γύψο) από τη 2η εβδομάδα μετά το χειρουργείο. Μετά τις 6 εβδομάδες χρησιμοποιείται αφαιρούμενος κηδεμόνας και αρχίζει παράλληλα φυσιοθεραπεία.

Σε ηλικιωμένους ασθενείς, με πολλά παθολογικά προβλήματα η πιθανότητα λοίμωξης και προβλημάτων από την επούλωση του δέρματος στη χειρουργική του Αχιλλείου τένοντα είναι μεγάλη (φτάνει το 30%). Η μη χειρουργική αντιμετώπιση στους ασθενείς αυτούς μπορεί να δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα αν το επίπεδο δραστηριότητας που απαιτείται δεν είναι υψηλό.

Με τις νέες διαδερμικές (με μικρές τομές) τεχνικές το ποσοστό επιπλοκών μειώνεται πολύ. Η πιθανότητα επιπλοκών είναι πολύ μεγαλύτερη σε διαβητικούς, άτομα με αγγειοπάθεια, άτομα που παίρνουν κορτιζόνη και καπνιστές.

ΧΡΟΝΙΕΣ ΡΗΞΕΙΣ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ

Ονομάζουμε χρόνια τη ρήξη του Αχιλλείου τένοντα όταν υφίσταται για πάνω από 6 εβδομάδες. Πρόκειται για ρήξεις:
Στις οποίες απέτυχε η μη χειρουργική θεραπεία
Οι οποίες δεν διαγνώσθηκαν αρχικά
Οι οποίες παραμελήθηκαν από τον ασθενή
Αν ο ασθενής δεν έχει ικανοποιητική λειτουργικότητα, ο τένοντας είναι αδύναμος και επιμηκυμένος και η βάδιση έχει επηρεαστεί, ο μόνος τρόπος να βελτιωθεί είναι η χειρουργική αποκατάσταση.

Η θεραπεία χρόνιων ρήξεων είναι πολύ πιο πολύπλοκη και σε ότι αφορά το είδος της χειρουργικής επέμβασης και στην αποκατάσταση μετεγχειρητικά. Η πιθανότητα επιπλοκών είναι μεγαλύτερη. Χρειάζεται να δοθεί ιδιαίτερη έμφαση ότι οι επιπλοκές είναι πολύ υψηλότερες σε καπνιστές, διαβητικούς, άτομα με αγγειοπάθεια και άτομα που παίρνουν κορτιζόνη.

Το κύριο χαρακτηριστικό της χρόνιας ρήξης είναι ότι πλέον δεν μπορεί να γίνει άμεση συρραφή των δύο άκρων του τένοντα. Ένα τμήμα του είναι άμορφος συνδετικός ιστός (εσωτερική ουλή- βλ. εικόνα) και αφού αφαιρεθεί υπάρχει κενό που πρέπει να καλυφθεί με μόσχευμα άλλου τένοντα (πχ από το γόνατο) ή με τενοντομεταφορά (χρησιμοποιώντας τον τένοντα του καμπτήρα του μεγάλου δακτύλου από το πόδι - βλ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ -ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ / Άλλες επεμβάσεις).
Η λήψη του τένοντα αυτού γενικά δεν προκαλεί πρόβλημα στην κίνηση του μεγάλου δακτύλου αφού άλλοι τένοντες αναλαμβάνουν τη δράση του. Μετεγχειρητικά χρησιμοποιούμε γύψο για 8 εβδομάδες (προστατεύουμε την τενοντομεταφορά περισσότερο, μέχρι να επουλωθεί) και κατόπιν αφαιρούμενο κηδεμόνα (‘μπότα’)για άλλες 4-6 εβδομάδες και ξεκινά φυσιοθεραπεία.

ΤΕΝΟΝΤΟΠΑΘΕΙΑ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ

Πρόκειται για εκφύλιση μέρους του τένοντα, συνήθως ως αποτέλεσμα υπέρχρησης / καταπόνησης, με αποτέλεσμα τον πόνο. Πολλές φορές υπάρχει ψηλαφητό, επώδυνο εξόγκωμα. Μπορεί να εμφανιστεί σε άτομα κάθε ηλικίας, αθλητικά ή μη.
Διακρίνουμε δύο μορφές ανάλογα με την εντόπιση: Την καταφυτική τενοντοπάθεια, που αφορά το τελικό τμήμα του τένοντα που προσφύεται στην πτέρνα και την μη καταφυτική που εμφανίζεται 3-4 εκ πιο ψηλά. Στην καταφυτική τενοντοπάθεια του Αχιλλείου υπάρχει συχνά και παραγωγή οστού μεταξύ πτέρνας και τένοντα.

Συνήθως οι ασθενείς αναφέρουν ότι ο πόνος άρχισε ξαφνικά και μερικές φορές αυτό συνδυάζεται με κάποια απότομη κίνηση ή τραυματισμό.  Κατά την εξέταση υπάρχει επώδυνο εξόγκωμα. Συχνά ο πόνος στον Αχίλλειο τένοντα συνδυάζεται με πόνο στην πελματιαία απονεύρωση (πελματιαία απονευρωσίτιδα). Και οι δύο αυτές παθήσεις συνδυάζονται με μεγάλη τάση στους μυς της γάμπας.
Το υπερηχογράφημα και η μαγνητική τομογραφία εντοπίζουν την εκφυλισμένη περιοχή εντός του τένοντα.

Θεραπεία       

Μακροπρόθεσμα, ο πόνος υποχωρεί. Στα αρχικά στάδια όμως καμιά θεραπευτική στρατηγική δεν έχει απόλυτη επιτυχία. Τα ποσοστά επιτυχίας είναι περίπου 75%.
Γι αυτό, αρχικά ενδείκνυται μη χειρουργική θεραπεία όσο έντονο κι αν είναι το πρόβλημα.

Η βάση της θεραπευτικής στρατηγικής είναι η φυσιοθεραπεία που έχει στόχο την ‘έκκεντρη διάταση’ των μυών της γάμπας (γαστροκνήμιος) και  του Αχιλλείου τένοντα. Πιθανώς αυτές οι ασκήσεις αυξάνουν το δυναμικό επούλωσης της εκφυλισμένης περιοχής εντός του τένοντα. Βοηθούν δηλαδή το πρόβλημα να’ αυτοδιορθωθεί’. Η αποτελεσματικότητα των ασκήσεων εξαρτάται από το πόσο προσηλωμένος στο στόχο είναι ο ασθενής και το πόσο εντατικά εκτελεί τις ασκήσεις. Απαιτείται καθημερινή εκτέλεση των ασκήσεων 1,2,3 (προτιμότερο το πρωί, μόλις σηκωθεί από το κρεβάτι), για 3 μήνες.

Οι νυχτερινοί νάρθηκες που κρατούν το πέλμα σε ορθή γωνία επίσης βοηθούν (αποτρέπουν τη συρρίκνωση κατά τη νύχτα, όταν το πόδι δεν φορτίζει).
Ενέσεις κορτιζόνης στον Αχίλλειο τένοντα ΔΕΝ πρέπει να γίνονται γιατί θα προκαλέσουν ρήξη.

Αντίθετα μπορούν να γίνουν ενέσεις άλλων ουσιών με υπερηχογραφικό έλεγχο. Στόχος είναι τα μικρά αγγεία που αναπτύσσονται στην εκφυλισμένη περιοχή του τένοντα και ανιχνεύονται με το υπέρηχο. Επίσης μπορεί να γίνει και καταστροφή των αγγείων με βελόνα χωρίς έγχυση ουσίας.

Μια νέα μορφή θεραπείας (πάντα σε συνδυασμό με τη φυσιοθεραπεία – διατάσεις) είναι με τη χρήση ακουστικών κυμάτων (etxracorporeal shock wave therapy - ESWT) με μια τεχνική όμοια με τη λιθοτριψία στο νεφρό. Μια συσκευή παράγει κύματα που κατευθύνουμε ειδική κεφαλή στο δέρμα πάνω από την περιοχή του μέγιστου πόνου. Αυτό απαιτεί 3 συνεδρίες των 15’. Τα κύματα αυτά προκαλούν αλλαγές στους ιστούς και βοηθούν στην επούλωση της εκφυλισμένης περιοχής.

Χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται αν δεν επέλθει βελτίωση των συμπτωμάτων μετά από 6-12 μήνες μη χειρουργικής θεραπείας / φυσιοθεραπείας. Δεδομένου ότι η πιθανότητα επιπλοκών που αφορά το δέρμα και τη χειρουργική τομή στην περιοχή του Αχιλλείου τένοντα (λοίμωξη, διάσπαση τραύματος) φτάνει το 30% και είναι πολύ μεγαλύτερη από ότι σε άλλες περιοχές του σώματος (και ακόμα μεγαλύτερη σε καπνιστές, διαβητικούς, άτομα με αγγειοπάθεια και ασθενείς που παίρνουν κορτιζόνη), η απόφαση για χειρουργείο πρέπει να παίρνεται με μεγάλη προσοχή και αφού εξαντληθούν τα υπόλοιπα μέσα.
Υπάρχουν διάφορες επεμβάσεις ανάλογα με την εντόπιση και την αιτιολογία.

Αν οι μυς της γάμπας έχουν μεγάλη τάση (διαπιστώνεται από την κλινική εξέταση) η κατάλληλη επέμβαση είναι η επιμήκυνσή του γαστροκνημίου, που γίνεται με τομή 4-5 εκατοστών ψηλά στη γάμπα, πίσω από το γόνατο. Στόχος είναι έμμεσα να βελτιώσει τον πόνο μειώνοντας την τάση στον τένοντα. Είναι μια απλή επέμβαση, με πολύ χαμηλό ποσοστών επιπλοκών (αφού η τομή δεν είναι στην περιοχή του τένοντα), που δεν απαιτεί μεγάλο χρόνο αποκατάστασης, ούτε ακινητοποίηση με νάρθηκα ή γύψο.

Αν το πρόβλημα εντοπίζεται στο κάτω άκρο του τένοντα, στην κατάφυσή του στην πτέρνα, πολλές φορές (όταν το πρόβλημα προκαλείται από υπερπαραγωγή οστού ή συνδετικού ιστού ανάμεσα στον τένοντα και την πτέρνα), μπορεί η επέμβαση να γίνει ενδοσκοπικά, με δύο μικρές τομές, και να καθαριστεί ο παθολογικός ιστός. Χρησιμοποιείται μετεγχειρητικά νάρθηκας για 2 εβδομάδες και ακολουθεί φυσιοθεραπεία.

Αν στόχος είναι η αφαίρεση του εκφυλισμένου ιστού, τότε απαιτείται μία από τις παρακάτω επεμβάσεις (με την πιθανότητα επιπλοκών να αυξάνει).
Αν το τμήμα του (εκφυλισμένου) τένοντα που αφαιρέθηκε είναι κάτω από 50% της συνολικής διατομής του, τότε το υπόλοιπο 50% είναι αρκετά ισχυρό και δεν χρειάζεται συμπληρωματική επέμβαση. Χρησιμοποιείται μετεγχειρητικά γυψονάρθηκας για 2 εβδομάδες (χωρίς φόρτιση) μέχρι να επουλωθεί το δέρμα και κατόπιν αφαιρούμενος κηδεμόνας (΄μπότα’) για άλλες 4 εβδομάδες, και αρχίζει φυσιοθεραπεία.

Αν το τμήμα του (εκφυλισμένου) τένοντα που αφαιρέθηκε είναι πάνω από 50% της συνολικής διατομής του, τότε ο τένοντας αδυνατίζει αρκετά και υπάρχει κίνδυνος ρήξης. Γι’ αυτό απαιτείται ισχυροποίηση του Αχιλλείου τένοντα με έναν άλλο τένοντα (καμπτήρας του μεγάλου δακτύλου) που παίρνουμε από το πόδι (τενοντομεταφορά) και καθηλώνουμε στην πτέρνα. Η λήψη του τένοντα αυτού γενικά δεν προκαλεί πρόβλημα στην κίνηση του μεγάλου δακτύλου αφού άλλοι τένοντες αναλαμβάνουν τη δράση του. Μετεγχειρητικά χρησιμοποιούμε γύψο για 8 εβδομάδες (προστατεύουμε την τενοντομεταφορά περισσότερο, μέχρι να επουλωθεί) και κατόπιν αφαιρούμενο κηδεμόνα (‘μπότα’) για άλλες 4-6 εβδομάδες και ξεκινά φυσιοθεραπεία.

ΔΡ. ΝΙΚ.ΓΚΟΥΓΚΟΥΛΙΑΣ-ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ-ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Α.Π.Θ. - CONSULTANT FRIMLEY PARK HOSPITAL ΜΕΓ.ΒΡΕΤΑΝΙΑ - Χειρουργική Ποδιού-Ποδοκνημικής-Γόνατος-Αρθροσκοπική Χειρουργική