Αντιμετώπιση καταγμάτων

Συντάκτης: Onsports Team Δημοσίευση: Πέμπτη, 26 Μαίου 2011 15.56

Η ανάπτυξη υλικών οστεοσύνθεσης τελευταίας γενεάς έχει επεκτείνει τις ενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας.

Παρ’όλα αυτά δεν πρέπει να γίνεται κατάχρηση αλλά να τηρούνται αυστηρά οι ενδείξεις έχοντας υπόψιν μας και τις επιπλοκές το ποσοστό των οποίων έχει μειωθεί σημαντικά αλλά δεν έχει όπως είναι φυσικό μηδενιστεί.

1)Κατάγματα άνω πέρατος μηριαίου.

Α)Υποκεφαλικά:Ταξινόμηση κατά Gardenσε 4 τύπους(ατελές,τέλειο απαρεκτόπιστο ενσφηνωμένο σε βλαισότητα,μερικώς παρεκτοπισμένο με διατήρηση οπισθίου φλοιού και πλήρως παρεκτοπισμένο με συντριβή οπισθίου φλοιού).Συντηρητική θεραπεία σε ανεγχείρητους ασθενείς με κακή γενική κατάσταση υγείας ή αδυναμία βάδισης προ του κατάγματος. Σχετικές ενδείξεις συντηρητικής τύπου Ι και ΙΙ όλων των ηλικιών με μειονέκτημα τον μακρύ χρόνο κλινοστατισμού με τις πιθανές και συχνές επιπλοκές αυτού και τον κίνδυνο παρεκτόπισης και συνεπώς αναγκαστικού χειρουργείου.Εκ των παραπάνω συνάγεται το συμπέρασμα ότι η θεραπεία των καταγμάτων αυτών είναι χειρουργική.Σε ηλικίες των 70 ετών συνίσταται οστεοσύνθεση με 3 αυλοφόρες σπογγιώζες βίδες μερικού σπειράματος το σπείραμα των οποίων διαπερνά το κάταγμα ενώ η κορυφή τους απέχει από την αρθρική επιφάνεια 5mm και από τον έσω και οπίσθιο φλοιό 3 mm.Έναρξη φόρτισης μετά τον 3ο μήνα.Επιπλοκές εκτός από τις γενικές νέκρωση της μηριαίας κεφαλής,ψευδάρθρωση ή και συνδυασμός αυτών.Σε ηλικίες μεταξύ 70 και 80 ετών προτιμάται η αντικατάσταση της κεφαλής με ημιολική αρθροπλαστική ή ολική.Η ολική προτιμάται όταν συνυπάρχει οστεοαρθρίτιδα,νέκρωση της μηριαίας κεφαλής,ρευματοειδή αρθρίτιδα,νόσος Pagetή κάποιο νεόπλασμα(Συμεωνίδης 1996,Stromqvist1983)ή όταν το άλλο ισχίο έχει χειρουργηθεί ή πάσχει από εμφανή οστεοαρθρίτιδα ή ρευματοειδή αρθρίτιδα(Συμεωνίδης 1996)και σε δραστήρια άτομα με υψηλό προσδόκιμο επιβίωσης.Η ολική έχει υψηλότερο κόστος,αυξημένο ποσοστό εξαρθρημάτων αλλά καλλίτερα μεσομακροπρόθεσμα λειτουργικά αποτελέσματα και μικρότερο ποσοστό αναθεωρήσεων(Healy2004,Blomfeldt2007).Σε ηλικίες άνω των 80 ετών με χαμηλό προσδόκιμο συνίσταται UnipolarThompsonή Mooreημιολική συνήθως με τσιμέντο(Shah2002).

Β)Κατάγματα πέριξ των τροχαντήρων.

Δημοφιλέστερη ταξινόμηση του Mullerσε τρεις τύπους Α1,Α2,Α3 με τρεις υποκατηγορίες σε κάθε τύπο.Η συντηρητική θεραπεία έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί.Σε ασθενείς με βαριά γενική κατάσταση,όγκους,νεφρική ανεπάρκεια και αδυναμία βάδισης προ του κατάγματος συνίσταται η εξωτερική οστεοσύνθεση,επέμβαση μικρής διάρκειας με μικρή απώλεια αίματος που επιτρέπει την κινητοποίηση του αρρώστου(Mozoni2005, Dabezies1984).Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται συστήματα εσωτερικής οστεοσύνθεσης μεγάλης ποικιλίας. Δημοφιλέστερα είναι η πλάκα βίδες σε συνδυασμό με ολισθαίνοντα ήλο και ο ενδομυελικός ήλος σε συνδυασμό με ολισθαίνοντα ήλο. Συγκριτικές μελέτες έδειξαν ισοδυναμία των συστημάτων αυτών με το γ-nail να έχει κάποιο αριθμό διεγχειρητικών καταγμάτων.Φόρτιση ανάλογα με την συντριπτικότητα του κατάγματος,το βάρος του ασθενή και τον βαθμό οστεοπόρωσης.Επιπλοκές  νέκρωση μηριαίας κεφαλής, ψευδάρθρωση με ή χωρίς αποτυχία υλικών,διάσχιση μηριαίας κεφαλής, διεγχειρητικό κάταγμα.

2)Κατάγματα διάφυσης μηριαίου.

Ταξινόμηση της ΑΟ κατάMuller(A,B,C)Α-απλά,Β-με πεταλούδα,        C-συντρηπτικά.Θεραπεία πάντα χειρουργική.Πολυτραυματίες με σταθερή κατάσταση-Εξωτερική οστεοσύνθεση ή ήλος χωρίς γλυφανισμό, με αστάθεια αιμοδυναμική Εξωτερική οστεοσύνθεση(Scalea2000). Ανοικτά κατάγματα μέχρι GustiloΙΙΙΑ ενδομυελικός ήλος αλλιώς εξωτερική οστεοσύνθεση(Brumback1996,Cole1996).Κλειστά κατάγματα ενδομυελικός ήλος με γλυφανισμό τύπου Α δυναμική ήλωση, τύπου Β και C στατική ήλωση(Klemin1986).Η πλάκα βίδες έχει σχεδόν καταργηθεί.Φόρτιση στην δυναμική ήλωση άμεσα μετεγχειρητικά,στην στατική για 6/52 μερική φόρτιση και μετά πλήρη.Επιπλοκές ψευδάρθρωση με ή χωρίς αποτυχία υλικών,πώρωση σε πλημμελή θέση και εν τω βάθει λοίμωξη.

3)Κατάγματα κάτω πέρατος μηριαίου.

Ταξινόμηση κατά ΑΟ.Α υπερκονδύλια,Β κατάγματα κονδύλων,C υπερδιακονδύλια.Κάθε κατηγορία 3 υπότυπους.Συντηρητική θεραπεία όταν είναι απαρεκτόπιστο με συνεχή παρακολούθηση για τυχόν διαταραχή άξονα και παρεκτόπιση.Εάν είναι απαρεκτόπιστο και εξωαρθρικό 6/52 με λειτουργικό νάρθηκα κλειδωμένο στις 20° και touchweightbearing.Μετά τις 6/52 κίνηση και έναρξη φόρτισης-πλήρη φόρτιση μετά τις 12/52.Εάν είναι απαρεκτόπιστο και ενδαρθρικό για 6/52 κλειδωμένος λειτουργικός νάρθηκας στις 20° και touch weightbearing  μετά τις 6/52,πλήρη κίνηση καιtouch weightbearingκαι μετά τον 3 μήνα έναρξη φόρτισης.Πολλοί συγγραφείς αντιμετωπίζουν τα παραπάνω κατάγματα χειρουργικά.Ανοικτά κατάγματα:ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με αυλοφόρες βίδες μερικού σπειράματος ή Κ βελόνες και εξωτερική οστεοσύνθεση τύπου Ilizarovή υβρίδιο (υπερκονδύλιο) ή διαρθρική(υπερδιακονδύλιο).Στα υπερκονδύλια έναρξη κίνησης άμεσα,έναρξη φόρτισης 6/52,πλήρη στις 12/52,αφαίρεση συστήματος στους 16 περίπου μήνες.Υπερκονδύλια στις 6/52 αφαίρεση της εξωτερικής οστεοσύνθεσης και μετατροπή μεθόδου σε ανάστροφο ενδομυελικό ήλο ή πλάκα βίδες τύπου Lockingplateμε τεχνικήLiss ή με συμβατική τεχνική.Στα κλειστά κατάγματα καταργήθηκε ηL-plateή DCS  ή οι συμβατικές πλάκες.Οι νέες τεχνικές είναι ο ανάστροφος ενδομυελικός ήλος και οι κλειδούμενες πλάκες με υποδόρια τεχνική τοποθέτησης.Αμφότεροι οι μέθοδοι έχουν μικρή τομή,δεν ανοίγεται η περιοχή του κατάγματος επομένως δεν απαγγειώνεται με συνέπεια ελάττωση της πιθανότητας της φλεγμονής και της ψευδάρθρωσης,ενώ επιτυγχάνουν γρήγορη κινητοποίηση και φόρτιση ανάλογα με το βαθμό οστεοπόρωσης,το βάρος του ασθενή και την συντριπτικότητα του κατάγματος(ασταθής οστεοσύνθεση).

4)Κατάγματα επιγονατίδας.

Βασικό στοιχείο η ικανότητα του ασθενή να εκτείνει το γόνατο.Εάν μπορεί η θεραπεία είναι συντηρητική με κυλινδρικό γύψο για 4/52 εν συνεχεία κινητοποίηση της άρθρωσης και έναρξη φόρτισης.Εάν η έκταση είναι αδύνατη τότε ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με 2 βελόνες και οκτωειδή περίδεση με σύρμα(tensionband).Επί μεγάλης συντριπτικότητας είναι δυνατόν να αφαιρεθεί η επιγονατίδα χωρίς ιδιαίτερα λειτουργικά προβλήματα.

5)Κατάγματα κνημιαίων κονδύλων.

Ταξινόμηση κατά Schatzkerσε 6 τύπους.Τύπος Ι κάταγμα έξω κνημιαίου κονδύλου,ΙΙ κάταγμα με εμβύθιση,ΙΙΙ μόνο εμβύθιση,ΙV  κάταγμα  έσω κνημιαίου κονδύλου,Vκάταγμα αμφοτέρων των κονδύλων,VI         οποιοσδήποτε τύπος σε συνδυασμό με κάταγμα διάφυσης.Εάν είναι απαρεκτόπιστο με καθίζηση <5mm ή αστάθεια βλαισότητας,ραιβότητας <10° με το γόνατο σε έκταση τότε συντηρητική θεραπεία με αρθρωτό λειτουργικό νάρθηκα  κλειδωμένο  για 6/52 με κίνηση για άλλες 6/52.Έναρξη φόρτισης μετά τις 12 εβδομάδες.Εάν υπάρχει παρεκτόπιση ή αστάθεια >10° ή εάν το κάταγμα είναι ανοικτό ή επιπλεγμένο με βλάβη αγγείου τότε συνίσταται χειρουργείο.Για τα Ι,ΙΙ,ΙΙΙ και IV ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα βίδες(μοσχεύματα στα ΙΙ,ΙΙΙ) για τα V και VI ή δύο πλάκες βίδες ή εξωτερική οστεοσύνθεση τύπου υβριδίου με μίνιμαλ εσωτερική με βελόνες ή βίδες με ή χωρίς μοσχεύαμτα.Η ίδια θεραπεία και για τα ανοικτά κατάγματα και του υπέρβαρους ασθενείς λόγω αυξημένης πιθανότητας λοίμωξης. Αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη οστεοσύνθεση ενέχει κινδύνους διαμερίσματος.Συνυπάρχουν βλάβες μηνίσκων,χιαστών ή πλάγιων συνδέσμων που αποκαθίστανται σε 2ο χρόνο.

6)Κατάγματα διάφυσης κνήμης.

Ταξινόμηση κατά MullerAO(A,B,C)όπως και στο μηριαίο.
Απαρεκτόπιστα συντηρητική θεραπεία.Μηροκνημοποδικός γύψινος επίδεσμος για 6/52-8/52 μετά κνημοποδικός με τακούνι για φόρτιση. Μειονεκτήματα δυσανεξία του ασθενή στο γύψο,πιθανή μετατόπιση και εγχειρητική επέμβαση με χάσιμο χρόνου μέχρι την στιγμή της παρεκτόπισης(knee stiffness).Χειρουργική θεραπεία έχει το πλεονέκτημα της γρήγορης κινητοποίησης.Κλειστά κατάγματα τύπου Α κατά ΑΟ ενδομυελική ήλωση με γλυφανισμό δυναμικού τύπου,Β και Cστατική ενδομυελική ήλωση με γλυφανισμό.Πολυτραυματίες-Πολυκαταγματίες εάν έχουμε αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή ενδομυελική ήλωση χωρίς γλυφανισμό και όταν υπάρχει αστάθεια αιμοδυναμική τότε εξωτερική οστεοσύνθεση που συνεχίζει σαν τελική μέθοδο και μετατρέπεται σε ενδομυελική ήλωση,επι επιπλοκών ή σαν ρουτίνα μετά την σταθεροποίηση του ασθενή(Scalea2000).Ανοικτά κατάγματα κνήμης Ι,ΙΙ,ΙΙΙα κατάGustiloστατική ενδομυελική ήλωση συνήθως με γλυφανισμό ή και χωρίς ενώ ΙΙΙ ή και ΙΙΙc εξωτερική οστεοσύνθεση (Singer1996,Keating1997,Fink-Meier2000,Devin).

7)Κατάγματα μετάφυσης κνήμης εξωαρθρικά.

Πάντα χειρουργική με ενδομυελική ήλωση με γλυφανισμό,προσοχή πάντα 2 βίδες περιφερικά για στροφική σταθερότητα(ήλοι τύπου expert).
Εναλλακτικές λύσειςLockingπλάκες τοποθετημένες με συμβατικό τρόπο ή με Liss τεχνική ακθώς και η εξωτερική οστεοσύνθεση τύπουIlizarοvή υβρίδιο ή διαρθρική(Tylianakis2000,Megas2003).

8)Ενδαρθρικά κατάγματα κάτω πέρατος κνήμης(Pilon).

Ταξινόμηση RuediAllgowerσε τρεις τύπους απαρεκτόπιστα, παρεκτοπισμένα,συντριπτικά.Η θεραπεία πλην ελάχιστων εξαιρέσεων (απαρεκτόπιστα)είναι χειρουργική.Πάντα CT περιοχής για πραγματική απεικόνιση της βλάβης.Θεραπευτικές επιλογές τόσο για τα ανοικτά όσο και για τα κλειστά είναι κλειδούμενες πλάκες τοποθετημένες με συμβατικό τρόπο ή διαδερμικά(Maffuli2004),εξωτερική οστεοσύνθεση τύπου υβριδίου ήIlizarovή διαρθρική με μίνι εσωτερική (βελόνες,βίδες)(Aggarwal2006).Eξαίρεση ανοικτά τύπου ΙΙΙc με έλλειμμα οστού τότε προχωράμε σε αρθρόδεση με Ilizarov(Feibel2005).

9)Κατάγματα σφυρών.

Απαρεκτόπιστα συντηρητικά με ΚΠ/ΓΕ για 12/52.Έναρξη φόρτισης μετά τις 12/52.Παρεκτοπισμένα χειρουργική αντιμετώπιση έξω σφυρό με πλάκα 1/3 βίδες(πολύ χαμηλά-οστεοπορωτικά βελόνα σύρμα)έσω σφυρό 2 βελόνες ή βίδεςMalleolar.Φόρτιση μετά τις 12/52.

10)Κατάγματα αστραγάλου.

Ταξινόμηση κατάγματα  σώματος (οστεοχόνδρινα,οβελιαία, κάθετα, οριζόντια,οπίσθιας απόφυσης,πλάγιου φύματος,συντριπτικά)κατάγματα αυχένος κατά Hawkins3 τύποι και κατάγματα κεφαλής.Προσοχή στην ιδιάζουσα αιμάτωση του αστραγάλου συχνή η νέκρωση σε HawkinsII,III και συντριπτικό σώματος.Πάντα CT για πλήρη και λεπτομερή απεικόνιση.Απαρεκτόπιστα συντηρητικά με ΚΠ/ΓΕ για 6-8/52.Έναρξη φόρτισης μετά τις 8/52 πλήρη μετά τις 12/52.Παρεκτοπισμένα σώματος, συντριπτικά σώματος και HawkinsΙΙ και ΙΙΙ με ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με βελόνες ή βίδες σπογγώδεις αυλοφόρες και μερικού σπειράματος.Έναρξη φόρτισης μετά τα 12/52.Εξαιρείται σε ανοικτά ΙΙΙ κατά GustiloπαραμελημέναHawkinsΙΙΙ και συντριπτικά σώματος(μεγάλη πιθανότητα νέκρωσης)ολική αφαίρεση αστραγάλου και κνημοπτερνική αρθρόδεση σε 1 ή 2 χρόνους(Shrivastava2005).

11)Κατάγματα πτέρνης.

Ταξινόμηση κατά Sundersσε 4 τύπους.Εξωαρθρικά συντηρητική θεραπεία Essex-Lopresti,καλή πρόγνωση.Ενδαρθρικά χειρουργική χειρότερη πρόγνωση.Είδη χειρουργικής θεραπείας ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με πλάκα βίδες ή εξωτερική οστεοσύνθεση(κλειστή ανάταξη-συγκράτηση) τύπου Ilizarov.

12)Κατάγματα ταρσού.

Επί παρεκτοπισμενών  ανοικτή ανάταξη και συγκράτηση με βίδες ή βελόνες.

13)Κατάγματα μεταταρσίων.

Χωρίζονται σε κεφαλής (υποκεφαλικά-ανδαρθρικά)διάφυσης και βάσης (εξωαρθρικά-ενδαρθρικά).Επί παρεκτόπισης ORIFμε βελόνες ή μικρή πλάκα βίδες και ΚΠ/ΓΕ για 6-8/52.Έναρξη φόρτισης μετά τις 8/52. Προσοχή στο κάταγμα 5ου μεταταρσίου λόγω πρόσφυσης των περονιαίων υψηλό ποσοστό ψευδάρθρωσης.

14)Κατάγματα φαλάγγων.

Επί παρεκτόπισης ανοικτή ανάταξη και συγκράτηση με βελόνες ή μίνι πλάκα βίδες.Έναρξη φόρτισης μετά τις 6/52.

Του ΠΑΡΑΣΧΟΥ Γ.ΣΤΑΜΑΤΙΟΥ
ΕΠΙΜΕΛΗΤΗ Α΄ -Α’ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Γ.Ν.ΚΙΛΚΙΣ

Κατηγορία: Sports & Science
Για να έχετε πλήρη πρόσβαση στις κυριότερες ειδήσεις της ημέρας και μέσα από τη σελίδα σας στο Facebook, κάντε στη σελίδα του Onsports.gr.

Το παρόν διαδικτυακό μέσο ουδεμία ευθύνη εκ του νόμου φέρει περί των επωνύμων ή ανωνύμων σχολίων που φιλοξενεί. Σε περίπτωση που θεωρείτε πως θίγεστε από κάποιο εξ αυτών, επικοινωνήστε μέσω της φόρμας επικοινωνίας έτσι ώστε να αφαιρεθεί.

Το σχόλιο σου

Copyright © 2010 - 2016 OnSports | Όροι Χρήσης | Επικοινωνία
Monetized by DPG DIGITAL MEDIA
Βάλε το e-mail σου και κάνε click για να λαμβάνεις αποκλειστική ενημέρωση για τα πιο σημαντικά νέα, δώρα και διαγωνισμούς των websites που εκμεταλλεύεται εμπορικά η DPG DIGITAL MEDIA.