Βλάβες Αρθρικού χόνδρου – Δυνατότητες χειρουργικής θεραπείας

Ταυτόχρονα έχει αλλάξει και η ικανότητά μας να βρίσκουμε αυτές τις βλάβες αφού η έρευνα έχει προχωρήσει πολύ όπως και απεικονιστική διαγνωστική μέσω της μαγνητικής τομογραφίας.

Παρά το γεγονός όμως ότι είναι πλέον πιο συχνή η διάγνωση υπάρχει ακόμη δυσχέρεια στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας κυρίως επειδή δεν είμαστε ως επιστημονική κοινότητα βέβαιοι για την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών επιλογών. Το σκηνικό αυτό φαίνεται να αλλάζει καθώς πλέον αρχίζουν να παρουσιάζονται 20ετή αποτελέσματα των κυτταρικών θεραπειών που δίνουν θετικά στοιχεία, ενώ ταυτόχρονα αυξάνει και η ελληνική εμπειρία με την εφαρμογή αυτών των τεχνικών στον ελληνικό πληθυσμό.

Ιδιαιτερότητες Αρθρικού Χόνδρου

Ο αρθρικός υαλοειδής χόνδρος επικαλύπτει τα οστά στις αρθρώσεις (αρθρικές επιφάνειες). Έχει τόσο ιδιαίτερη δομή με κύτταρα (χονδροκύτταρα) που παράγουν κολλαγόνο και ειδικές πρωτεΐνες (γλυκοζαμινογλυκάνες) ώστε να δεσμεύει νερό και να λειτουργεί σαν σφουγγάρι. Αποτελεί έτσι ένα βιολογικό αμορτισέρ που αποσβένει τους κραδασμούς και ελαττώνει τις τριβές στις αρθρώσεις. Έχει όμως δύο ισχυρά μειονεκτήματα: 1. απουσία αγγείων και νεύρων και 2. «τελειότητα» κυτταρικής διαφοροποίησης.

Τα δύο αυτά στοιχεία λειτουργούν αρνητικά γιατί μειώνουν την ικανότητα αναγέννησης του χόνδρου. Έτσι όταν αυτός τραυματισθεί έχει εξαιρετικά μειωμένη ικανότητα αυτοεπιδιόρθωσης αλλά και ο πάσχων μειωμένη ικανότητα αντίληψης (έλλειψη νευρικών απολήξεων). Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι μια τέτοια βλάβη μπορεί να συμβεί, να υπάρχει, και δυστυχώς να επιδεινώνεται για αρκετό καιρό (ίσως και χρόνια), χωρίς να επουλωθεί σωστά και χωρίς να δίνει ιδιαίτερα συμπτώματα.

Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζονται νέες θεραπείες που αποβλέπουν στην τοποθέτηση χονδροκυττάρων στη βλάβη ή άλλων παραγόντων [κύτταρα ή παράγοντες ανάπτυξης (growth factors)] που μπορούν να κατευθύνουν  την επούλωση προς την δημιουργία φυσιολογικού υαλοειδούς αρθρικού χόνδρου ή καλής ποιότητας και αντοχής ινώδους χόνδρου.

Επιλογή κατάλληλης θεραπείας

Για τη σωστή θεραπεία μιας τέτοιας βλάβης απαιτείται ένας συνδυασμός πολλών παραμέτρων που εξαρτώνται από την βλάβη, τον ασθενή και τον χειρουργό (πίνακας 1).

Το πιο σημαντικό είναι βέβαια να αναγνωρίσει κανείς τον συνδυασμό των προβλημάτων του ασθενή καθώς σπάνια πρόκειται για μεμονωμένη βλάβη του χόνδρου, και να σχεδιάσει τη θεραπεία όπως πρέπει. Αν για παράδειγμα πρόκειται για ασθενή που έχει αστάθεια στο γόνατο (πχ ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου ή εξάρθρημα επιγονατίδας) πρέπει ταυτόχρονα να αποκατασταθεί με τη σωστή τεχνική και αυτή. Αν πριν από χρόνια έχει αφαιρεθεί τμήμα του μηνίσκου (έσω ή/και έξω) τότε πρέπει ο χειρουργός να σκεφτεί και την αντικατάσταση του μηνίσκου (τεχνητός ή μόσχευμα).

Καταλαβαίνει έτσι κανείς ότι η θεραπεία των χόνδρινων βλαβών μπορεί να είναι αρκετά σύνθετη, η εμπειρία όμως και η επιστημονική τεκμηρίωση δείχνουν ότι μπορεί να είναι και τόσο αποτελεσματική ώστε να οδηγήσει σε πλήρη αποκατάσταση ή μεγάλη αναβολή για ιατρικές πράξεις πιο «επιθετικές» ή «αναπηρικές» όπως η ολική αντικατάσταση της άρθρωσης. Η ολική αρθροπλαστική, όπως λέγεται, θεωρείται μία από τις πιο αποτελεσματικές ορθοπαιδικές επεμβάσεις που όμως εφαρμόζεται σε όσο το δυνατό μεγαλύτερες ηλικίες (> 65) ή όπου αυτό είναι αναπόφευκτο.

Χειρουργικές επιλογές

Η θεραπεία λοιπόν των χόνδρινων βλαβών εν έτει 2011 φαίνεται ότι έχει πλέον ικανοποιητικές επιλογές με καλό αποτέλεσμα. Τόσο που η εφαρμογή τους αρχίζει να επεκτείνεται πλέον και σε βλάβες πιο δομικές ή μεταβολικές όπως στην εκφυλιστική αρθρίτιδα.  Όταν αποφασισθεί η χειρουργική θεραπεία, σε ότι αφορά τον χόνδρο, οι τεχνικές που εφαρμόζονται (κυρίως ανάλογα με το μέγεθος της βλάβης) είναι τρεις:
•    Τεχνικές διέγερσης του υποχόνδριου οστού (τρυπανισμοί, μικροκατάγματα)
•    Μεταμόσχευση αυτόλογων οστεοχόνδρινων κυλίνδρων (μωσαϊκό)
•    Μεταμόσχευση αυτόλογων καλλιεργημένων χονδροκυττάρων (MACI)

Οι δύο πρώτες εφαρμόζονται με τις κατάλληλες ενδείξεις και ικανοποιητικότατα αποτελέσματα εδώ και χρόνια, αφορούν όμως μικρές κατά τεκμήριο βλάβες (<1,5 cm²). Για τις μεγαλύτερες βλάβες η αποκατάσταση με τις παραπάνω τεχνικές δεν έχει δώσει μεσομακροπρόθεσμα καλά αποτελέσματα, και η επιστημονική έρευνα έδειξε πολύ καλύτερα και διαρκώς βελτιούμενα αποτελέσματα με τη μεταμόσχευση αυτόλογων καλλιεργημένων χονδροκυττάρων (MACI).

Όλα ξεκίνησαν όταν κατάφεραν να απομονώσουν χονδροκύτταρα και να τα καλλιεργήσουν και πολλαπλασιάσουν σε συνθήκες εργαστηρίου. Με την πρόοδο των τεχνικών αυτά τα κύτταρα, που προέρχονται από τον ίδιο τον ασθενή, υφίστανται πολλαπλασιασμό και τοποθετούνται σε μεμβράνη – φορέα η οποία κατά την τελική χειρουργική επέμβαση τοποθετείται σαν «μπάλωμα» στην περιοχή του τραυματισμένου χόνδρου.

Με τον τρόπο αυτό υγιή χονδροκύτταρα  του ασθενούς (πολύ περισσότερα σε αριθμό) επανατοποθετούνται στην περιοχή της βλάβης και αρχίζουν αμέσως να «λειτουργούν» παράγοντας όλα τα συστατικά του αρθρικού χόνδρου. Καλύπτεται έτσι η βλάβη με καινούριο χόνδρο που ιστολογικά είναι κατά 70% τουλάχιστον υαλοειδής, δηλαδή φυσιολογικός, και κατά το υπόλοιπο ινώδης. Ο ιστός αυτός ακολουθεί τυπικά στάδια ωρίμανσης και θεωρείται ότι μετά από αυτά λειτουργεί σαν φυσιολογικός ιστός που μπορεί να δεχθεί όλα τα εφαρμοζόμενα φορτία.

Αυτή η τελευταία τεχνική (MACI) εφαρμόζεται σε δύο στάδια καθώς κατά την πρώτη (ελάχιστα επιβαρυντική) αρθροσκόπηση αναγνωρίζονται και πιστοποιούνται οι βλάβες (για ασφαλιστικούς λόγους) και το, κυριότερο, λαμβάνεται το τεμάχιο υγιούς χόνδρου που απαιτείται για την καλλιέργεια και πολλαπλασιασμό στο εργαστήριο (tissue engineering).

Μετά την κατάλληλη επεξεργασία τοποθετούνται σε ειδική μεμβράνη – φορέα (εικ. 1)  για να εμφυτευθούν τελικά στην περιοχή της βλάβης κατά τη διάρκεια της δεύτερης επέμβασης (εικ 2 & 3) . Αυτή γίνεται με mini αρθροτομή ή αρθροσκοπικά και αποτελεί την έναρξη μιας πολύ σημαντικής μετεγχειρητικής περιόδου αποκατάστασης κατά την οποία απαιτείται σεβασμός της βιολογίας και συνδυασμένη γνώση για τα στάδια ωρίμανσης του «νέου» ιστού.

Αποτελέσματα

Αυτό που διαφαίνεται και τεκμηριώνεται επιστημονικά όλο και καλύτερα, είναι ότι σήμερα υπάρχουν αξιόπιστες λύσεις που μπορούν να βοηθήσουν τον ασθενή που έχει βλάβη του αρθρικού χόνδρου στο γόνατο (αλλά και σε άλλες αρθρώσεις). Λύσεις που οδηγούν στην επαναφορά του ασθενούς στην προηγούμενή του δραστηριότητα, κοινωνική, επαγγελματική και αθλητική. Έχουν ήδη δημοσιευθεί 20ετή καλά και άριστα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης αυτόλογων καλλιεργημένων χονδροκυττάρων (MACI) στο 70% των ασθενών, ενώ 90% των ασθενών δηλώνουν ότι θα ξαναέκαναν την επέμβαση.

Βασική επιδίωξη είναι πάντα να εφαρμόζεται η σωστή τεχνική στον σωστό ασθενή, βάσει των απόλυτων ιατρικών ενδείξεων ενώ ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δίνεται στο πρόγραμμα αποκατάστασης που απαιτεί βεβαίως σωστό σχεδιασμό, εξατομίκευση, πιστή εφαρμογή και συνέπεια από όλους τους εμπλεκόμενους.

Η εμπειρία μας

Η ομάδα μας ξεκίνησε την εξειδικευμένη ενασχόληση με τη θεραπεία των χόνδρινων βλαβών από το 2004 με συνεχείς μετεκπαιδεύσεις και από το Νοέμβριο 2007 μέχρι σήμερα έχει πραγματοποιήσει περισσότερες από 20 μεταμοσχεύσεις MACI σε ασθενείς, παράλληλα με περισσότερες από 300 περιπτώσεις εφαρμογής άλλων τεχνικών σε πιο μικρές βλάβες.

Τα αποτελέσματα μπορούν να χαρακτηριστούν παραπάνω από ικανοποιητικά, όχι μόνο από την υποκειμενική αξιολόγηση του ιατρού ή του ασθενούς, αλλά με κριτήριο αντικειμενικές αξιολογήσεις που χρησιμοποιούμε (νέας τεχνολογίας μαγνητική τομογραφία, αρθροσκοπήσεις δεύτερης ματιάς, κλινικές πιστοποιημένες αξιολογήσεις, κλινικά scores). Αποκορύφωμα αποτελεί η συμμετοχή ασθενούς με εκτεταμένες χόνδρινες βλάβες και των δύο γονάτων, στην τελευταία χειμερινή Ολυμπιάδα (για τέταρτη συνεχόμενη φορά) 2 χρόνια μετά την εφαρμογή MACI στην κλινική μας.

Εμμανουήλ Θ. Παπακώστας
Χειρουργός Ορθοπεδικός

Πηγή: e-algos.com